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un ptit coin d'paradis
10 mars 2007

L'insuline

L'insuline

Le traitement actuel du diabète insulinodépendant consiste à remplacer l’insuline que le pancréas ne produit plus. L'insuline est administrée selon un rythme précis correspondant aux variations des besoins sur les 24 heures. Les doses d’insuline sont adaptées par les patients d’après les résultats de l’autosurveillance.

Utilisée depuis 1922, l'insuline était à l'origine uniquement d'action rapide. Il y avait 3 à 4 injections par jour. Dans les années 1950, les insulines dites lentes ont permis de réduire le nombre des injections. La découverte du dosage de l'insuline en 1966 a montré la nécessité de fractionner les apports d'insuline sur 24 heures. Le retour à un plus grand nombre d'injections quotidiennes est beaucoup plus acceptable avec les nouveaux matériels d'injection : seringues à usage unique, aiguilles de plus en plus fines, stylos et pompes à insuline…
Les insulines ont été purifiées et humanisées. Les analogues de l'insuline sont apparus sur le marché. L'insuline Lispro (Humalog) d'action très rapide et courte permet aux patients un traitement très proche de la physiologie.

Afin d'uniformiser les dosages, les différentes formes d'insuline à 40 U/ml utilisées en France jusqu'au début 2000 ont été retirées du commerce. A l'heure actuelle, toutes les insulines en vente sont dosées à 100 U/ml.

LES PRESCRIPTIONS D'INSULINE SE FONT EN "UNITÉS"

1 unité d'insuline représente l'activité hypoglycémiante de 0,04082 mg de l'étalon international préparé après 1950 (OMS, 1952).

L'insuline se présente dans des flacons.

Le flacon d'insuline entamé peut être gardé à température ambiante. Les flacons non utilisés sont conservés à + 4°C. dans le bas du réfrigérateur. Il ne faut pas congeler le produit.

Les seringues montées à usage unique, sont présentées stérilement dans un conditionnement individuel.

Les aiguilles sont très fines (Microfines®) et relativement courtes.

Les stylos injecteurs jetables ou rechargeables utilisent des cartouches d'insuline (insuline humaine rapide, Humalog, insuline NPH, mélanges fixes d'insuline rapide et NPH).

Les injections se font par voie intramusculaire ou sous-cutanée (S.C.) en diverses régions du corps : face externe des cuisses et des bras, région supéro-externe des fesses, abdomen.

L'injection quotidienne d'insuline répétée dans le même lieu risque d'entraîner le durcissement de la peau et une lipodystrophie réalisant soit une atrophie soit une hypertrophie du tissu cellulaire sous-cutané.

Ces lipodystrophies sont inesthétiques et surtout perturbent la résorption de l'insuline.

Il est donc nécessaire de changer chaque jour l'endroit de l'injection.

En cas de lipodystrophie, il faut pratiquer les injections en intramusculaire .

La glycémie à jeun ne doit pas descendre au dessous de 0,80 g/l et monter au dessus de 1,8 g/l après les repas.

L'adaptation quotidienne de la dose d'insuline est fonction en particulier des résultats du cahier de surveillance.

Le but du traitement est d'obtenir la glycémie la plus stable possible, c'est-à-dire d'éviter les hypoglycémies et les hyperglycémies avec acidocétose.

Il existe plusieurs schémas insuliniques :

insulinothérapie conventionnelle à 2 injections par jour : mélange d'insuline humaine rapide et intermédiaire type NPH matin et soir

schéma à 3 injections : une injection matin et soir d'un mélange rapide et insuline NPH et une injection d'insuline rapide (ou mieux Humalog) à midi ou au goûter (traitement conventionnel intensifié)

schéma basal-bolus par injection continue d'insuline par pompe portable sous-cutanée. L'insuline rapide est perfusée de façon continue et au moment des repas, une quantité plus importante d'insuline est injectée à l'aide d'un bouton. La pompe est en général bien tolérée par les enfants Les cathéters cutanés sont changés tous les 5 jours. Il existe des systèmes de déconnexion pour le bain et la baignade. Les inconvénients sont le risque d'acidocétose en cas de panne de pompe ou de cathéter bouché. Ce traitement n'est pas pris en charge par l'Assurance-maladie. Ces pompes sont financées dans la dotation globale de l'hôpital et prêtées aux familles; le matériel consommable est fourni par l'hôpital. Ce système est surtout utile pour les jeunes enfants.

Ce schéma basal-bolus est plus souvent réalisé par des injections d'insuline humaine rapide ou d'analogue Lispro au moment des repas à l'aide d'un stylo injection et une insuline d'action prolongée (Humalog Umuline zinc par exemple) faite en même temps que l'analogue avant le dîner (schéma à 4 injections) ou au coucher (schéma à 5 injections).

L'examen des urines permet de chercher la présence des sucres et des corps cétoniques à l'aide de bandelettes.

Actuellement, la glycémie peut être déterminée en prenant une goutte de sang au bout du doigt. La lecture se fait à l'aide d'appareils électroniques etc. L'analyse d'urines le matin reste recommandée tous les jours pour donner une idée de la glycémie de la nuit.

Le dosage de l'hémoglobine glyquée (HbA1C) est un examen qui permet d'apprécier la stabilité du diabète. Elle reflète l'équilibre des trois derniers mois.

Lorsque la glycémie est normale (5 mmoles/l ou 0,9 g/l), l'hémoglobine glyquée est de 5%. Chez l'enfant diabétique équilibré, elle doit être inférieure à 10%.

Comment adapter la dose d'insuline ?

L'adaptation de la dose d'insuline tient compte de 4 grands types de phénomènes :

Les signes ressentis par l'enfant :

  • en cas d'hyperglycémie : soif, polyurie, fatigue, nausées...
  • en cas d'hypoglycémie : faim impérieuse, malaises, troubles de la conscience, convulsions...
Les prévisions des besoins :
  • en cas d'activité sportive, l'organisme aura besoin de plus de sucre donc les besoins en insuline sont réduits;
  • en cas d'exposition au froid : c'est la même chose;
  • en cas de maladies, d'interventions chirurgicales également.
Adaptation des doses et alimentation 

L’adaptation des doses d’insuline et l’alimentation sont des domaines où l’on a le moins progressé. Les règles d’adaptation sont les mêmes depuis des dizaines d’années, simplement adaptées à la surveillance glycémique, et à l’entière charge du patient.

Ajuster les doses d’insuline aux variations des besoins, reste toujours une difficulté principale du traitement.

Cet ajustement est facilité par la possibilité de prélever une goutte de sang sur le bout du doigt, sans douleur ni blessure, qui a permis le développement d'analyseurs glycémiques qui ont atteint une taille et une vitesse stupéfiantes. Ils permettent aussi de garder en mémoire les résultats d'analyse. Un minimum de 3 glycémies capillaires par jour est recommandé. Avec plus d'injections, plus d'analyses glycémiques et plus de contrôles objectifs des résultats, les patients subissent depuis quelques années un maximum de contraintes. Les progrès techniques les atténuent : aiguilles de plus en plus fines et stylos à insuline, autopiqueurs de moins en moins douloureux et lecteurs glycémiques de plus en plus simples et rapides, analogues rapides de l’insuline permettant l’injection immédiatement avant les repas et, dans certains schémas thérapeutiques, une plus grande liberté dans les heures des repas. Néanmoins, beaucoup de patients, en particulier les adolescents, ont du mal à obtenir une qualité de traitement satisfaisante, les résultats dépendant de bien d’autres facteurs.

L'hémoglobine glyquée, réalisable en microméthode et en quelques minutes, est le critère objectif obligatoire d'évaluation de la qualité du traitement et de l'équilibre du diabète dans les trois mois précédents.

L’alimentation équilibrée, non restrictive, n’est pas une nouveauté pour les jeunes diabétiques à qui elle a été recommandée depuis plus de quarante ans. Les schémas thérapeutiques actuels, dont le profil d’action d’insuline est des plus précis, nécessitent une régularité de l’alimentation, en horaires et quantités, bien que les injections multiples et les analogues rapides de l’insuline favorisent un certain assouplissement dans ce domaine. En dépit d’un niveau de contrainte théoriquement assez faible, l’alimentation reste souvent un gros problème pour les jeunes patients, soit parce qu’on leur demande trop en pratique, soit parce qu’ils suivent la tendance générale actuelle au déséquilibre alimentaire ou présentent, comme de nombreuses adolescents non diabétiques, des troubles plus ou moins caractérisés du comportement alimentaire.

L’éducation et la prise en charge du patient

L’éducation n’est pas non plus une nouveauté en pédiatrie, en particulier en France où l’Aide aux Jeunes Diabétiques a été créée il y a plus de quarante ans sous le nom de L’école du diabète…

L’éducation se généralise, s’organise et se dote de nouveaux outils pédagogiques. Le savoir-faire s’est amélioré et le patient en tant que personne, dans son contexte psycho-familial, n’a jamais eu autant d’importance. La prise en charge est globale, et l’équipe multidisciplinaire de diabétologie pédiatrique s’impose comme son cadre indispensable

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