Diabète insulinodépendant de l'enfant

Qu'est-ce que c'est ?

Le diabète insulinodépendant (DID) est la maladie endocrinologique la plus fréquente de l'enfant.

La maladie est due à la carence en insuline, qui est une hormone sécrétée par les cellules b des îlots de Langerhans situés dans le pancréas.

Pour que le diabète se développe, il faut une prédisposition génétique, liée principalement à des antigènes HLA, et un facteur déclenchant, d'environnement, qui engendre des processus auto-immuns détruisant sélectivement les cellules b des îlots de Langerhans. Ce n'est donc pas la maladie qui est transmise, mais une susceptibilité à la maladie.

Physiologie

Ces modifications se répercutent sur l'ensemble de la régulation hormonale, car la glycémie est le résultat d'un équilibre dynamique : une véritable mécanique de précision...!

L'absence de sucre rentrant dans les cellules déclenche une sécrétion de glucagon et de cortisol, qui sont des hormones hyperglycémiantes. Dès lors, le foie détruit le glycogène stocké pour libérer du glucose dans le sang (glycogénolyse) et il se met à fabriquer du glucose à partir des graisses (néoglucogénèse).

Le glucose continue à augmenter dans le sang.

Normalement, dans le filtre rénal, le glucose sort du sang dans les glomérules puis est entièrement réabsorbé dans les tubules et retourne dans le sang, ce qui fait que finalement dans les urines, il n'y a pas de glucose.

Lorsque la glycémie s'élève et dépasse un certain seuil, le tubule rénal est débordé et ne peut réabsorber tout le glucose filtré par le glomérule. Le sucre fuit donc dans l'urine (glucosurie).

Chez l'enfant non diabétique, la sécrétion d'insuline est environ d'une unité/kg/24 heures.

Epidémiologie

L'incidence du DID en France est de 9,2 nouveaux cas par an pour 100 000 jeunes de moins de 20 ans, ce qui représente 1400 cas de moins de 20 ans diagnostiqués chaque année en France. Cette incidence est en nette augmentation depuis une vingtaine d'années. Le diabète juvénile peut se révéler à tout âge, mais deux périodes sont particulièrement touchées : l'enfant de 5-6 ans et celui de 10-11 ans sans préférence de sexe. Le diabète du très jeune enfant (moins de 4 ans) représente 15% des cas; son diagnostic est plus difficile et sa prise en charge est spécifique.

Entre 0 et 15 ans, 1 enfant sur 4200 serait diabétique.

Il y aurait 150 000 diabétiques en France dont 4000 enfants de moins de 15 ans.

C'est une maladie héréditaire dont les facteurs déclenchants sont liés au milieu : virus (coxsackies B, etc.), phénomènes auto-immunitaires...etc. Il semblerait que les enfants porteurs des gènes de prédisposition au diabète soient génétiquement plus fragiles vis-à-vis de certaines infections et plus susceptibles de développer des phénomènes auto-immunitaires détruisant les cellules pancréatiques sécrétrices d'insuline.

Le risque pour un enfant sans antécédent familial de diabète (population générale) est de 0,3%. Le risque pour les frères et soeurs des enfants diabétiques d'être eux-mêmes atteints par l'affection est de 6 à 10%.

Lorsqu'un seul des parents est diabétique, le risque pour l'enfant est de 3 à 7%.

Lorsque les deux parents sont diabétiques, le risque pour l'enfant est de 30 à 50%.

Cette prédisposition héréditaire a été démontrée lors de la découverte des antigènes majeurs d'histo-compatibilité du système HLA. Le diabète est très fréquemment associé aux antigènes DR3, DR4...

On peut détecter avec beaucoup de précision, ceux des frères et soeurs d'enfants diabétiques qui le deviendront eux-mêmes : typage HLA, recherche des anticorps de surface anti-cellules d'îlots de Langerhans et anti-cytoplasme, diminution de la sécrétion insulinique de base.

[?] Les signes de la maladie

La découverte du diabète lors de la recherche systématique de glucose dans les urines (glycosurie) est assez rare.

Dans sa forme typique, le diabète se manifeste par :

• Une soif vive ;
• Des urines fréquentes ;
• Une énurésie secondaire ;
• Une asthénie, un mauvais rendement scolaire ;
• Un amaigrissement ;
• Des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements ;
• Des infections récidivantes...

• Les cellules ne disposent pas de sucre pour fonctionner. Elles font appel à une solution de secours : les acides gras libres (AGL). Ceux-ci vont donner l'énergie nécessaire à l'activité cellulaire au prix de la fabrication de déchets : les corps cétoniques.
• Le sucre qui provient de l'alimentation est absorbé dans l'intestin, se retrouve dans le sang mais ne peut rentrer dans le foie pour se stocker. Il reste donc dans le sang et la glycémie s'élève.

En fait, c'est souvent par une complication que la maladie se révèle : un coma acido-cétosique avec déshydratation et respiration ample et rapide d'acidose (dyspnée de Kussmaül).

On trouve alors fréquemment en cause un facteur déclenchant : choc affectif, maladie infectieuse etc.

Les parents ont tendance à attribuer à ces facteurs, une responsabilité importante. Pourtant, le diabète ne se révèle que lorsque 80 ou 90% des capacités sécrétoires du pancréas sont détruites. Lorsque le pancréas est touché, il peut encore faire face aux besoins d'insuline habituels mais si ceux-ci deviennent brusquement plus élevés (choc, infection), il s'épuise et les signes cliniques apparaissent.

Dépistage précoce

Le dépistage des sujets à risque a pour but de retarder ou de prévenir la destruction des cellules pancréatiques productrices d’insuline.

La recherche des sujets à risque est basée sur l'étude des groupes HLA, la recherche des anticorps anti-îlots (ICA) et l'état métabolique. Pour l'instant, elle s'est limitée à des laboratoires spécialisés et est pratiquée dans les fratries de patients diabétiques dont le risque global est de 5%. Les sujets HLA DR3, DR4 et/ou qui ont deux haplotypes en commun avec le patient diabétique ont un risque de 10 à 20% alors que le risque est nul chez les frères et soeurs HLA différents. La présence de plusieurs auto-anticorps prédit un risque à presque 100%. Une intolérance au glucose (tests d'hyperglycémies par voie orale et intraveineuse) peut prévoir l'apparition du diabète chez les sujets prédisposés.
L'objectif est de sélectionner les sujets à haut risque pour les inclure dans des essais de prévention.

Diagnostic différentiel

Lorsque le diabète est découvert avant les signes cliniques, par la recherche de glycosurie ou le dosage de la glycémie, le diagnostic peut se poser avec les rares hyperglycémies non insulinodépendantes du jeune (MODY). En plus du caractère familial de ces hyperglycémies, des arguments biologiques permettent de les reconnaître : mutation des gènes de la glucokinase et des gènes des facteurs de transcription dans les hyperglycémies non insulinodépendantes : groupe HLA-DR et anticorps anti-cellules d’îlots dans le DID auto-immun.

Formes particulières

Le diabète néonatal survenant dans les 3 premiers mois de la vie est rare, représentant moins de 1% des diabètes de l'enfant. Il touche un nouveau-né sur 500.000. Dans la moitié des cas, le diabète est transitoire et guérit en quelques mois avec l'insulinothérapie (diabète néonatal transitoire). Dans l'autre moitié des cas, l'insuline est nécessaire au-delà de 18 mois. On considère alors qu'il s'agit d'un diabète néonatal définitif.

Diabète et mucoviscidose : avec l'allongement de l'espérance de vie des enfants atteints de mucoviscidose, la survenue d'un DID est possible vers l'âge de 20 ans.

Divers

Le diabète peut se voir comme complication de plusieurs maladies pédiatriques : hémoglobinopathies, cystinose, syndrome hémolytique et urémique (SHU), trisomie 21, syndromes de Klinefelter ou de Turner, ataxie de Friedreich etc

Le diabète peut être associé à d'autres maladies auto-immunes : thyroïde, parathyroïde, surrénale, maladie coeliaque.
Le syndrome de Wolfram associe un diabète insulinodépendant, un diabète insipide, une atrophie optique et une surdité. L'anomalie responsable se trouverait sur un gène du chromosome 4. La transmission est autosomique récessive.
Le diabète mitochondrial, récemment décrit, est souvent associé à une surdité ou une cardiomyopathie.